様式第５号(第６条関係)

排水設備等設置確認書

　　第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

いなべ市長　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました排水設備等設置については、次のとおり確認しました。

確認区分	□排水設備等　　　　□除害施設	

設置場所	いなべ市　　　　　　　　　　　　　　　番地	

　確認年月日
年　　月　　日　	　確認番号
第　　　　　号	

指示事項等