様式第３号（第５条関係）
疲労蓄積度セルフチェック票

学校名　　　　　　　　　　
職員名　　　　　　　　　　
記入日　　　年　　月　　日

１　疲労蓄積度自己診断チェックリスト
このチェックリストは、仕事による疲労蓄積を自覚症状と勤務の状況から判断するものです。
(1)　自覚症状
　　　最近１か月間の自覚症状について、次の表の各質問に対し最も当てはまる項
目にレ点を付けてください。
質問	
回答	

1	
イライラする	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

2	
不安だ	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

3	
落ち着かない	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

4	
ゆううつだ	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

5	
よく眠れない	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

6	
体の調子が悪い	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

7	
物事に集中できない	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

8	
することに間違いが多い	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

9	
仕事中、強い眠気に襲われる	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

10	
やる気が出ない	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

11	
へとへとだ
（運動後を除く）	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

12	
朝、起きた時、ぐったりした疲れを感じる	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

13	
以前と比べて、疲れやすい	
□ほとんどない	
□時々ある	
□よくある	

点数	
0点	
1点	
2点	

　　＜自覚症状の評価＞　各項目の回答に該当する点数を加算してください。
　　合計　　　点　　Ⅰ：0～4点　Ⅱ：5～10点　Ⅲ：11～20点　Ⅳ：21点以上

(2)　勤務の状況
　　　最近１か月間の勤務の状況について、次の表の各質問に対し最も当てはまる
項目にレ点を付けてください。

質問	
回答	

1	
1か月の時間外勤務に伴う負担	
□ない又は適当	
□多い	
□非常に多い	

2	
不規則な勤務（予定の変更、突然の仕事）	
□少ない	
□多い	

3	
出張に伴う負担（頻度、拘束時間、時差）	
□ない又は小さい	
□大きい	

4	
深夜勤務に伴う負担（※）	
□ない又は小さい	
□大きい	
□非常に大きい	

5	
休憩及び仮眠の時間及び施設	
□適切	
□不適切	

6	
仕事についての精神的負担	
□小さい	
□大きい	
□非常に大きい	

7	
仕事についての身体的負担	
□小さい	
□大きい	
□非常に大きい	

点数	
0点	
1点	
3点	

　　　※　深夜勤務（午後10時から翌日午前5時までの間における勤務）の頻度、時間等から総合的に判断してください。
　　　＜勤務の状況の評価＞　各項目の回答に該当する点数を加算してください。
　　　　合計　　　点　　A：0点　　B：1～2点　　C：3～5点　　D：6点以上

　(3)　総合判定
　　　次の表を用い、自覚症状及び勤務の状況の評価から、あなたの仕事による
　　負担度の点数を求めてください。

勤務の状況	
	
判定	

A	
B	
C	
D	
	
点数	
仕事による負担度	

自覚
症状	
Ⅰ	
０	
０	
２	
４	
	
０・１	
低いと考えられる	

Ⅱ	
０	
１	
３	
５	
	
２・３	
やや高いと考えられる	

Ⅲ	
０	
２	
４	
６	
	
４・５	
高いと考えられる	

Ⅳ	
１	
３	
５	
７	
	
６・７	
非常に高いと考えられる	

　⇒あなたの仕事による負担度の点数は　　　点（０～７点）

２　問診事項
　(1)　現在、定期的に治療を受けている病気や気になる病気について、当てはまる項目にレ点を付けてください。
□高血圧	
□高脂血症	
□高尿酸血症	

□心臓病	
□脳血管疾患	
□肝臓病	

□糖尿病	
□その他（　　　　　　　　　　　）	

　(2)　産業医面接の希望の有無について、当てはまる項目にレ点を付けてください。
□希望する	

□希望しない	

　(3)　産業医に対する質問事項等があれば記入してください。

	

〈参考〉　時間外勤務と脳血管疾患又は虚血性心疾患との関連について
　　時間外勤務は、仕事による負荷を大きくするだけでなく、睡眠及び休養の機会を減少させるため、疲労蓄積の重要な原因のひとつと考えられています。医学的知見をもとに推定した、時間外勤務時間と脳出血などの脳血管疾患や心筋梗塞などの虚血性心疾患の発症などの健康障害のリスクとの関連性を下表に示しますので参考にしてください。総合判定において仕事による負担度が低いと考えられるとなっても、時間外勤務時間が長い場合には注意が必要です。

時間外勤務	
月45時間以内	
月100時間又は2～6か月平均で月80時間を超える	

健康障害のリスク	
低い	
高い	

（参考：厚生労働省「労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト」）