様式第３号（第４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
いなべ市長　　　　　　
　　　　
介護保険償還払支給（不支給）決定通知書
先に申請のありました給付費について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者番号											

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
サービス提供年月	年　　月	本人支払額	円　　　	
給付の種類		
支給		支給金額	円　　　	
不支給の理由		

支払方法	
	口座払	
お持ちいただくもの		振込先	金融機関名
本支店名		
支払場所			預金種目		
支払期間			口座番号									
			口座名義人		
			振込予定日		
問い合わせ先
住所

電話番号

１　審査請求について
　　　この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、三重県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、正当な理由がある場合を除き、審査請求をすることができなくなります。）。
　　　審査請求先　住所
　　　　　　　　　電話番号
　２　取消訴訟について
　　　この処分に対する取消の訴えは、当該処分について１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。１の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、いなべ市を被告として（訴訟において市を代表する者はいなべ市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この裁決の日の翌日から起算して１年を経過したときは、正当な理由がある場合を除き、この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、１の審査請求に対する裁決を経ないで、処分の取消しの訴えを提起することができます。
(1)　審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。