様式第2号(第5条関係)
第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

いなべ市長　　　　　　　　　　印　　

いなべ市障害者施設医療的ケア等支援事業承認通知書

　貴施設内において、看護師等による医療的ケア等の実施を承認したので、いなべ市障害者施設医療的ケア等支援事業補助金交付要綱第5条の規定に基づき通知いたします。

利用者	住所	　	
	氏名	(男・女)　	
	生年月日	(　　歳)　	
医療的ケア等の内容	　	
1回に必要な時間	　	
必要時間数	　1日　　　　時間	
利用期間	　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
(　　　　日間)	
備考