様式第10号（第12条関係)
　　年　　月　　日　

いなべ市長　　宛て

申請者
　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震補強等事業費補助金支払請求書

　いなべ市木造住宅耐震補強等事業費補助金交付要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり補助金を請求します。

記

1　住宅の所在地

2　住宅の種類

3　支払い請求額

4　振込先
振込先金融機関名	金融機関名	　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　出張所	
	預金の種類	　　普通　・　当座　　（該当するものを○で囲む。）	
			
	口座番号		
			
	フリガナ		
	口座名義人