様式第1号（第5条関係）
年　　月　　日　

いなべ市長　　宛て

申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　

木造住宅耐震補強等事業費補助金交付申請書

　いなべ市木造住宅耐震補強等事業費補助金交付要綱第5条第1項の規定に基づき、耐震補強等工事を行いたいので、下記のとおり申請します。
　なお、いなべ市が同要綱第3条第1項各号に定める対象区域、対象住宅、対象工事であることを確認するために、市が住民基本台帳、固定資産評価台帳、建築確認申請等について照合を行うことに同意します。

記

住宅の概要	住宅の所在地	いなべ市	
	住宅の種類	専用住宅・(　　　)併用住宅・共同住宅・長屋住宅	
	建築年次	年　月	
	階数	　	延床面積	m2	
	併用住宅の住宅以外の面積	m2	
工事費等	予定工期	　年　月　日から　年　月　日まで	
	総工事費	円	
	耐震補強工事に要する経費	円	
	簡易な耐震補強工事に要する経費	円	
	リフォーム工事に要する経費	円	
	空き家除却工事に要する経費	円	
	補助申請額	円	

添付書類
（1）補強等工事見積書（補助対象部分を明確にしたもの）
（2）耐震診断結果報告書
（3）木造住宅耐震補強等補助事業計画書及び木造住宅耐震判定書（耐震補強工事の場合に限る。）
（4）上記（3）を作成した者が受講耐震診断者であることを証する書類