様式第7号(第9条関係)
　　年　　月　　日　　

　　いなべ市長　あて

(申請者)　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　　

いなべ市障害者施設医療的ケア等支援事業補助金請求書

　　　年　　月　　日付第　　　号で決定のあった　　年度いなべ市障害者施設医療的ケア等支援事業補助金を下記のとおり請求いたします。

記

1　補助金確定額(交付決定額)　　金　　　　　　　　　　円
2　概算払受領済額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
3　請求額(今回概算払額)　　　　金　　　　　　　　　　円

振込先	預金種別	ふりがな
口座名義人	口座番号	
　	普通
当座