様式第10号（第20条関係）

障害児福祉手当
特別障害者手当
(福祉手当)	資格喪失通知書	

　	氏名	　	　	
	住所	　		
	受給資格がなくなった理由	　		
	受給資格がなくなった日	　		
　　　　上記のとおり、	障害児福祉手当
特別障害者手当
(福祉手当)	の受給資格がなくなりましたので通知しま	
す。
　　　
この処分に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に、書面で、三重県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
この処分の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６箇月以内に、いなべ市を被告として（訴訟において市を代表する者はいなべ市長となります。）、提起することができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、取消訴訟を提起することができません。

　　　　　　　　年　　月　　日
いなべ市福祉事務所長

　　　　　　　　　　　様