様式第５号（第12条関係）

(障害児福祉手当・特別障害者手当)認定請求却下通知書
　	請求者氏名	　	　	
	請求者住所	　		
	却下理由	　		
　

　　　　年　　月　　日付けで請求のありました(障害児福祉手当・特別障害者手当)の受給資格については、上記のとおり却下しましたので通知します。
　　
この処分に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に、書面で、三重県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
この処分の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６箇月以内に、いなべ市を被告として（訴訟において市を代表する者はいなべ市長となります。）、提起することができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、取消訴訟を提起することができません。

　　　　　　　　年　　月　　日

いなべ市福祉事務所長

　　　　　　　　　　　様