様式第１号（第３条関係）
(表面)
(都道府県名)	障害児福祉手当受給者台帳	整理
番号		
(実施機関)	認定年月日
支給開始年月	個人
番号		
氏名	(フリガナ)	住所		(支払方法)
支払地		
	　					
			TEL			
障害名	　	障害の程度	　令別表第一　　　　号該当	
手当額	月額	改定年月	所得状況	年次	届出の有無	所得制限該当・非該当別	支給停止期間	
	円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　　年　　月から　　　年　　月まで	
	円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　　年　　月から　　　年　　月まで	
	円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　　年　　月から　　　年　　月まで	
	円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　　年　　月から　　　年　　月まで	
	円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　　年　　月から　　　年　　月まで	
	円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　　年　　月から　　　年　　月まで	
	円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　　年　　月から　　　年　　月まで	
	円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　　年　　月から　　　年　　月まで	
	円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　　年　　月から　　　年　　月まで	
	円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　　年　　月から　　　年　　月まで	
受給資格喪失年月日	年　　　月　　　日	受給資格喪失事由	　	
備考	　	配偶者	　	個人番号		
		扶養義務者
(続柄)	(　　　)	個人番号		同居
別居	

(裏面)
氏名	　	整理番号	　	
手当支払記録	
区分	5月	8月	11月	12月	区分	5月	8月	11月	12月	

年	支払額	円	円	円	円	

年	支払額	円	円	円	円	
	支払済年月日	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　		支払済年月日	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　	

年	支払額	円	円	円	円	

年	支払額	円	円	円	円	
	支払済年月日	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　		支払済年月日	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　	

年	支払額	円	円	円	円	

年	支払額	円	円	円	円	
	支払済年月日	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　		支払済年月日	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　	

年	支払額	円	円	円	円	

年	支払額	円	円	円	円	
	支払済年月日	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　		支払済年月日	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　	

年	支払額	円	円	円	円	

年	支払額	円	円	円	円	
	支払済年月日	・・	　	・・	　	・・	　	・・	　		支払済年月日	・・	　	・・	　	・・	　	・・