様式第7号(第12条関係)
委任状

　いなべ市長　　宛て

年　　月　　日　　	
　	代理人	住所	　三重県いなべ市　北勢町・員弁町・大安町・藤原町

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	　	
		氏名	　	生年月日	年　　　　月　　　日　		
　上記の者に、下記の権限を委任します。

　1　私の住民基本台帳カードサービスの利用の申請をすること。
　　　(利用するサービスの選択も含む。)

　2　私が住民基本台帳カードサービス利用申請をしたことに相違ない旨の回答書を提出すること。

　3　私の住民基本台帳カードサービス利用に係る暗証番号の変更(再設定)の申請をすること。

　4　私の住民基本台帳カードサービス利用の一時停止の申請をすること。

　5　私の住民基本台帳カードサービス利用の一時停止の解除の申請をすること。

　6　私の住民基本台帳カードサービス利用の中止の届出をすること。	
　	委任者	住所	　三重県いなべ市　北勢町・員弁町・大安町・藤原町

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	　	
		氏名	印　	生年月日	年　　　　月　　　日　		

　備考　委任事項のうち、非該当の事項は、全部　　　線で抹消してください。
　　　　この用紙は、必ず委任者(登録者)が、自署し、押印してください。