様式第9号(第38条関係)

出来高調書

受注者氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　(工事名)

　　　着工　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　完成期限　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
名称	金額	備考	
(1)　請負代金額	円	　	
(2)　出来高部分の請負代金相当額	　	　	
(3)　(2)に9／10を乗じた金額	　	　	
(4)　前金償却額	　	　	
(5)　出来高支払済金額	　	　	
(6)　(3)－(4)－(5)	　	　	
(7)　内金請求額	　	　	

　上記のとおり相違ありません。

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　

検査員　　　　　　　　　　印　	
備考　1　この様式によることが困難なものは、この様式に準じて適宜作成すること。
　　　2　本書は3通作成し、1通は検査復命書に添付し、1通は契約者に交付し、1通は支出命令書に添付すること。
　　　3　金額の記載は必要部分のみ記載すること。