様式第6号(第31条関係)
その1
　	収入印紙	
第　　回工事変更請書

工事番号	　	事業名	　	
工事名	　	
工事場所	地内	
請負代金増加(減少)額	金　　　　　　　　　　　　　円
　(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　金　　　　円)	
契約年月日	　　　　　年　　月　　日	
変更完成期限	　　　　　年　　月　　日	
変更工事内容	別添仕様書及び図面のとおり	
その他	　　年　　月　　日付の原請書の契約条項による。	

　上記のとおり、変更されたこと承諾のうえお請けいたします。

　　　　　年　　月　　日

　いなべ市長　様

受注者　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　印　

備考　原請書及び前回までの請書の写しを添付すること。

その2
　	収入印紙	
第　　回物品・役務変更請書

物品・役務番号	　	事業名	　	
物品・役務名	　	
履行場所	地内	
契約代金増加(減少)額	金　　　　　　　　　　　　　円
　(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　金　　　　円)	
契約年月日	　　　　　年　　月　　日	
変更履行期限	　　　　　年　　月　　日	
変更契約内容	　	
その他	　　年　　月　　日付の原請書の契約条項による。	

　上記のとおり、変更されたこと承諾のうえお請けいたします。

　　　　　年　　月　　日

　いなべ市長　様

供給者　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　

備考　1　原請書及び前回までの請書の写しを添付すること。
　　　2　この様式によることが困難なもの及び設計業務等については、この様式に準じて適宜作成すること。