様式第4号(第24条関係)
その1
　	収入印紙	

工事請書

工事番号	　	事業名	　	
工事名	　	
工事場所	　	
請負代金額	金　　　　　　　　　　　　　円
(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　金　　　　円)	
工期	着工　　　　　年　　月　　日
竣工　　　　　年　　月　　日　　　　日間	
契約保証金	　	
請負代金の支払	　	
その他	　	

　上記の工事について、別添条項承諾のうえお請けいたします。

　　　　　年　　月　　日

　いなべ市長　様

受注者　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　

その2
　	収入印紙	

物品・役務請書

物品・役務番号	　	事業名	　	
物品・役務名	　	
履行場所	　	
契約金額	金　　　　　　　　　　　　　円
(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　金　　　　円)	
履行期間	着手　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　年　　月　　日　　　　日間	
契約保証金	　	
契約代金の支払	　	
その他	　	

　上記の物品・役務について、別添条項承諾のうえお請けいたします。

　　　　　年　　月　　日

　いなべ市長　様

供給者　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　

備考　この様式によることが困難なもの及び設計業務等については、この様式に準じて適宜作成すること。