様式第４号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　いなべ市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者

生活道路等施設整備事業原材料支給変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で原材料支給の決定通知があった生活道路等施設整備事業について、下記のとおり変更（廃止・中止）したいので、いなべ市生活道路等施設整備事業原材料支給要綱第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

　　　１　支給変更申請数量

　　　２　変更（廃止・中止）の理由