様式第２号（第４条関係）
同　意　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　いなべ市長　宛て
　　　　　　　　　　　隣接同意者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　私共は、このたびいなべ市　　　　　町　　　　　　　　　番地
　代表者　　　　　を工事施行者と定め、下記の生活道路等の隣接敷地所有者等として、いなべ市生活道路等施設整備事業原材料支給要綱に基づいて原材料支給を受け修復等工事を行うことに同意し、この道路等との境界について、異議がないことを申し添えます。
記
施工箇所　　いなべ市　　　　町　　　　　　番　　　から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　まで
施工箇所に隣接
する土地の所在	地番	地目	面　積	隣接敷地に関して権利
を有する者の氏名	権利の種類	
					　	
					　	
					　	
					　	
					　	
権利の種類欄は、隣接敷地に関しての権利を記入してください。