様式第3号(第9条関係)
(表面)	　	(裏面)	
　	　	
　　　　　注意事項

一　次の介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この確認証を事業者に提出してください。
二　対象となるサービスは、介護福祉施設、訪問介護、通所介護及び短期入所生活介護です。
三　この確認証は、県に申し出のあった事業者のみに有効です。
四　前記のサービスを利用した場合、利用者負担額(日常生活に要する費用については食費及び居住費に限る。)が、前面に記載されている減額割合により軽減されます。
五　被保険者の資格がなくなったとき、軽減措置の要件に該当しなくなったとき、又は軽減確認証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市に返してください。また、転出の届出をする際にも、この証を返してください。
六　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市に届出てください。
七　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)	　			
交付年月日　　　　　　　　年　　月　　日			
確認番号	　			
受給者	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日　　	男・女			
介護保険被保険者番号	　			
適用年月日	年　　月　　日　から			
有効期間	年　　月　　日　まで			
軽減内容	　			
発行機関名及び印	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	いなべ市　　　　　　　　　　印			
○　証の大きさ　縦　128ミリ　横　91ミリ