様式第2号(第9条関係)

社会福祉法人等利用者負担軽減決定通知書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

いなべ市長　　　　　　　　　　印

　さきに申請のありました社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請について、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項	
承認する	承認内容
適用年月日　　　　　　年　　月　　日
有効期限　　　　　　　年　　月　　日
確認番号	
承認しない	理由