様式第5号(第9条関係)

誓約書

　私はこのたび　　　　　　　　在学中、いなべ市奨学金の貸付けを受けることになりましたので、その学校の諸規則を守り、学業に励み、いなべ市奨学金規則を守るよう誓約します。
　なお、奨学金の償還については、規定に従い誠実に償還の義務を履行することを確約します。

いなべ市長　様

年　　月　　日　　　　　

現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人氏名　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　　　

　上記に誓約しましたことについては、保証人において必ず実行させ、その他本人についての事件は、いっさい保証人において引受け責任をもつことを保証します。

現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者又は後見人氏名　　　　　　　　　　　　　　
印
年　　月　　日生　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
印
年　　月　　日生