様式第1号(第3条関係)
奨学生願書
ふりがな

氏名
	生年月日
　　　　　　年　　月　　日生　　年齢

現住所	
貸付希望月額	円	貸付期間	　　　　年　　　月　　　日から

　　　　年　　　月　　　日まで	
在学(進学)学校名	　	入(転)学

卒業予定	年　　　月　　　日

年　　　月　　　日	
学校の所在地	　			
連帯保証人(二人)	後見人
保護者又は	ふりがな

氏名
	生年月日
　　　　　　年　　月　　日生　　年齢

		職業	年収　　　　　　　　　円	連絡先(電話)	
	連帯保証人	ふりがな

氏名
	生年月日
　　　　　　年　　月　　日生　　年齢

		職業	年収　　　　　　　　　円	連絡先(電話)	
奨学金を希望する理由

奨学金の使途

　上記のとおり、いなべ市奨学生として採用のうえ、奨学金の貸付けを受けたく、お願いします。
　なお、採用のうえは、学生としての本分を尽くすことはもとより、いなべ市奨学金規則を守り、両名連署のうえ責任を負うことを誓約します。

　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　いなべ市長　様

　　　　　　　　本人
印
　　　　　　　　連帯保証人(保護者又は、後見人)
印
　　　　　　　　連帯保証人
印

　　　　注1)　保護者、後見人は、父母兄姉又は、これに代る者で将来奨学金返還の責めを負い得るものであること。
　　　　注2)　職業欄は、勤務先、役職名も記入すること。
　　　　注3)　年収は、1箇年の全収入見込額を記入のこと。