様式第1号(第3条関係)

印影	公印の名称	　	
	調製改刻	年　　　月　　　日　　	
	廃止	年　　　月　　　日　　	
	廃棄	年　　　月　　　日　　	

寸法			
	保管者	
	氏名	保管年月日	

書体			
	　	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	

品質	　	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	

個数	　	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	

備考