(目的)

第1条　この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)に基づき、介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(監査の対象)

第2条　監査の対象は、次に掲げる事業者等(以下「サービス事業者等」という。)とする。

(監査方針)

第3条　監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、法第5章の規定による勧告、命令及び指定の取消し等(以下「行政上の措置」という。)の対象であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。

(監査対象となるサービス事業者等の選定基準)

第4条　監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認められる場合に行うものとする。

(監査の実施)

第5条　市長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、若しくは出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

(監査情報の提供)

第6条　市長は、指定権限が都道府県知事にある指定居宅サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等(以下「都道府県指定サービス事業者」という。)について、実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の情報提供を都道府県知事に対して行うものとする。

(監査結果の通知等)

第7条　市長は、監査の結果、勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、当該サービス事業者等に対し、文書によってその旨の通知を行うものとする。

(行政上の措置)

第8条　市長は、指定地域密着型サービス事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等及び指定介護予防支援事業者等(以下「市指定サービス事業者」という。)について、指定基準違反等が認められた場合は、直ちに勧告、命令及び指定の取消し(以下「行政上の措置」という。)を行うものとする。

(勧告)

第9条　市長は、市指定サービス事業者に指定基準違反の事実が認められた場合は、当該市指定サービス事業者に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

(命令)

第10条　市長は、市指定サービス事業者が正当な理由がなく前条第1項の勧告に係る措置をとらなかったときは、当該市指定サービス事業者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

(指定の取消等)

第11条　市長は、指定基準違反等の内容が、法第78条の10各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、市指定サービス事業者に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

(経済上の措置)

第12条　市長は、勧告、命令及び指定の取消等を行った場合に、保険給付の全部又は一部について、当該保険給付に関係する保険者に対し、法第22条第3項の規定に基づき不正利得の徴収等(返還金)として返還させるよう指導するものとする。

(関係機関との連携等)

第13条　市長は、監査の実施及び行政上の措置について、都道府県等の関係行政機関との間で必要な情報交換を行う等連携を図るものとする。

(雑則)

第14条　この要綱に定めるもののほか、必要な事項は市長が別に定める。