○いなべ市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領
平成15年12月1日
告示第11号
(目的)
第1条 この要領は、国民健康保険又は老人医療の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者又は老人医療受給者へのサービスの一層の充実を図るとともに、保険者におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示の対象は、原則として過去5年間のレセプトとする。
(開示依頼対象者の範囲)
第3条 個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じる。
(1) 被保険者又は老人医療受給者等
ア 被保険者又は老人医療受給者本人(被保険者又は老人医療受給者であった者を含む。)
イ 被保険者又は老人医療受給者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 被保険者又は老人医療受給者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(2) 遺族等
ア 被保険者又は老人医療受給者が死亡している場合にあっては、当該被保険者又は老人医療受給者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)
イ 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(業務処理の方法)
第4条 被保険者又は老人医療受給者等から開示の依頼があった場合の業務処理の方法は、次のとおりとする。
(1) 開示依頼に係る書類の受付に当たっては、依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから、依頼者本人の来所を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(様式第1号。以下「開示依頼書」という。)を提出させるものとする。
(2) 当該依頼者に対しては、次に掲げる事項を記載した別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を必ず配布するとともに、十分説明し、理解を求めるものとする。
ア 依頼者本人確認の必要性
イ 保険医療機関等に対する事前確認の必要性
ウ 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については開示できないこと。
エ 開示依頼のあったレセプトが存在しなかった場合については開示できないこと。
オ 診療内容の照会については対応できないこと。
カ 交付の方法
キ 交付までの標準的な所要日数
ク 開示依頼について必要な書類
ケ レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されているものではないこと。
(3) 依頼者が本人であるかどうかの確認は、次により行うものとする。
なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。
また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。
(ア) 登記簿謄本(抄本)
(イ) 住民票
(ウ) 後見開始の審判書
(エ) 家庭裁判所の証明書
(オ) その他法定代理関係を確認し得る書類
ウ 弁護士が開示依頼をした場合 弁護士(依頼者)の本人確認は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求め本人かどうかを確認するものとする。(身分証明書等がない場合は弁護士に係る別表第1又は別表第2に掲げる書類で確認すること。)また、被保険者又は老人医療受給者の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者又は老人医療受給者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。
なお、弁護士記章の形状及び制式は、次のとおりである。
(ア) 大きさ及び形状
直径 20.5ミリ(中央部直径6.5ミリ)
厚さ 5ミリ
(イ) 表面
16弁のひまわり草の花の中心部に秤1台を配する。
色彩・・「花弁の部分は金色黒いぶし。中心部地金は銀色」又は「金製」
(ウ) 裏面
「日本弁護士連合会員章」の文を刻し、かつ、ねじ台の部分に登録番号を刻する。
(4) 開示依頼書の受理 開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないこと等を確認した後、開示依頼書を受理し、受付日付印を押印の上、当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡すものとする。
(5) 保険医療機関等への照会 レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に確認するものであること。この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)」(様式第2号)に回答期限(発信日から14日間)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)」(様式第3号)、開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会するものとする。また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分すること。
なお、回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。
(開示、部分開示又は不開示の決定)
第5条 保険医療機関等より、当該レセプトに係る照会について前条第5号の回答があった場合は、その回答に従って開示、部分開示又は不開示の決定をするものとする。また、保険医療機関等より部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示するものとする。
なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトは開示の取扱いとするものとする。
(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしても、なお回答が得られない場合(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)
(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前条第5号の照会を行うことができない場合
(3) 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する三重県国民健康保険主管課又は三重県老人医療主管課に確認しても、なお当該保険医療機関等の所在が確認できない場合
(開示又は部分開示の場合の連絡方法及び交付方法)
第7条 レセプト及び調剤レセプトを開示又は部分開示する場合の連絡方法及び交付方法は、次のとおりとする。
(1) 窓口交付を希望した場合
ア 依頼者への連絡
開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第5号)により速やかに依頼者に連絡すること。この場合、「親展」扱いで郵送すること。
なお、当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないこと。
イ 交付を行う際の依頼者本人であることの確認
先に依頼者あて送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、第4条第3号に準じて本人確認を行うこと。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないこと。
ウ コピーレセプトの交付
コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「開示日」を押印し、交付すること。
なお、交付の際は、受領者(依頼者)から開示依頼書の右下欄に署名を受けること。
(2) 郵送による交付を希望した場合
ア 依頼者への連絡及び交付
開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第6号)に「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付のうえ、速やかに依頼者に交付すること。
なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付すること。
イ 返戻分の取扱い
送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合は、破棄して差し支えないこと。
(不開示の場合の取扱い)
第8条 不開示の決定を行ったときは、依頼者に対し、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第7号)により速やかに連絡するものとする。この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
(不存在の場合の取扱い)
第9条 開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、依頼者に対し、「診療報酬明細書等の不存在について」(様式第8号)により速やかに連絡するものとする。この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。
(1) 戸籍の謄本(抄本)
(2) 住民票(除票)
(3) 死亡診断書
3 遺族等にコピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第9号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。
(標準業務処理の期間)
第11条 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1箇月程度を目途とする。
2 業務処理期間が1箇月を超える場合には、依頼者に対し、「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)」(様式第10号)によりその旨を連絡し、理解を得るように努めるものとする。
(レセプト開示受付処理経過簿の整理)
第12条 開示依頼の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度レセプト開示受付処理経過簿(様式第11号)に記載し、常に進捗状況を把握できるようにしなければならない。
(書類の保存期間)
第13条 レセプト開示に係る一連の書類は、受付日ごとに整理し、保管しなければならない。
2 関係書類の保存期間は10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。
附則
この要領は、平成15年12月1日から施行する。
附則(平成17年3月31日告示第39号)
この告示は、平成17年4月1日から施行する。
附則(令和3年3月25日告示第76号)
(施行期日)
1 この告示は、令和3年4月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際、この告示による改正前の様式により調製した用紙で現に残存するものは、所要の修正を加えて、使用することができる。
別表第1(第4条関係)
次のうちいずれか1点
運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力者操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの) |
別表第2(第4条関係)
次のうちいずれか2点(a＋b又はa＋a)
a | 健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、老人保健法医療受給者証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 |
b | 次のうち写真が貼ってあるもの 会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書 |
診療報酬明細書等の開示業務に係る帳票一覧(様式集)
〔様式第1号〕 診療報酬明細書等の開示依頼書
〔様式第2号〕 診療報酬明細書等の開示について(照会)…(保険医療機関等照会用)
〔様式第3号〕 診療報酬明細書等の開示について(回答)…(保険医療機関等回答用)
〔様式第4号〕 調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)…(保険薬局送付用)
〔様式第5号〕 診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ「窓口交付用」 (依頼者送付用)
〔様式第6号〕 診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ「郵送交付用」 (依頼者送付用)
〔様式第7号〕 診療報酬明細書等の不開示について…(依頼者送付用)
〔様式第8号〕 診療報酬明細書等の不存在について…(依頼者送付用)
〔様式第9号〕 診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)「遺族の場合」 (保険医療機関等・保険薬局送付用)
〔様式第10号〕 診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ) (依頼者送付用)
〔様式第11号〕 レセプト開示受付・処理経過簿
〔別紙〕 診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ) (依頼者配布用)
レセプト開示に係る事務処理流れ図
